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  • 執筆者の写真熊澤剛

ヒューマンエラー撲滅の為に(その3)。



暑中お見舞い申し上げます。

北海道へ移住して3回目の夏ですが、ここまで蒸し暑いのは初めてです。

皆さんのお住まいの地域はいかがでしょうか?

こう毎日暑いと、ついヒューマンエラーが起こりやすくなりますね。


今回は個人的なエラー対策のステップについて確認していきましょう。


⑤知覚させる

エラーを起こす可能性について、できるだけ早い段階で知覚させ、注意を促すことです。

道路には、自動車や歩行者に向けて、様々な標識でその先にある危険を知らせています。

洗剤にも「混ぜるな危険」などのラベルが貼り付けられています。


⑥予測させる

何がリスクとなりうるのかを知らなければ、回避することができません。

日頃からリスクを想定する習慣つ為には、危機予測トレーニングなどを行い、リスクに対する理解を深め、対応能力の向上を図ることも重要な対策です。


⑦安全を優先させる

安全か危険かの判断は、知識や能力があって初めてできることです。

赤ちゃんがいろいろなものを口にして、食べられるものとそうでないものを知るのと同じことです。

しかしながら、人間はエラーを見落としたり、判断を間違えることがあります。

例え部下の立場にあっても、上長に対して安全の為に確認を臆するのはリスクを増大させることとなります。

このように、組織においては安全に対する文化が大きく影響します。

立場によらず安全を優先する為には、組織の心理的安全性の確保や、フランクなコミュニケーションが大切です。


⑧能力をもたせる

前述の⑥予測させるに記載の通り、リスクを知り、対応できる能力=リテラシーを向上させることが大切です。

組織においては、研修を整備し、定期的に実施することが有効です。

また、業務によっては必要なリテラシーの基準を設け、能力があると判定されたメンバーのみに業務を行わせるという対策も必要な場合もあります。

運転免許証を持たなければ自動車の運転はさせられないことと同じです。


⑨気づかせる

さて、間違いがなければ安全なのでしょうか?

残念ながら、間違いに対する知識が誤っていれば、安全は保たれません。

間違っていないかを確認すると同時に、安全であることを確認するリテラシーも重要なのです。

電車の運行や、重機の操作など、特に安全が求められる作業においては、指差呼称が用いられています。

指差呼称は間違いがないかの確認と同時に、指差した環境の安全を確認する作業です。

また、間違いがないようにダブルチェックを行うというのは、よく行われています。

ダブルチェックで気を付けたいのは、単純に複数回の確認を行うことではないということです。

「間違っていないか」と同時に「安全か」の2点を確認することがダブルチェックなのです。


いかがでしょうか?個人的なエラー対策についてイメージが持てましたでしょうか?

次回はこれまでの対策を踏まえて実施する組織的なエラー対策について、解説していきたいと思います。

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